Abstract
Zusammenfassung
Die primär idiopathische Achalasie ist die häufigste der seltenen Ösophagusmotilitätsstörungen. Eine die normale Motilität wiederherstellende kurative Therapie gibt es nicht. Allerdings ermöglicht das Therapieprinzip der Kardiomyotomie nach Ernst Heller in fast allen Fällen eine sehr gute Symptomkontrolle. Etablierter Standard ist die Heller-Myotomie über die laparoskopische Route (LHM), kombiniert mit einer anterioren Fundoplikation nach Dor zur Refluxprophylaxe/-therapie. Die Überlegenheit der LHM gegenüber der pneumatischen Dilatation (PD) wird inzwischen von mindestens vier Metaanalysen randomisierter Studien aufgezeigt, weshalb die Operation als Erstlinientherapie (ohne zuvorige PD) empfohlen wird. Die perorale endoskopische Myotomie (POEM) ermöglicht alternativ die Durchführung der Heller-Myotomie auf endoskopischem Wege. POEM ist komplikationsarm, führt ebenfalls zu einer sehr guten Dysphagiekontrolle, mit möglicherweise etwas höheren Refluxraten (20–30 %). Langzeitergebnisse und die Ergebnisse der prospektiv randomisierten Multicenterstudie zum Vergleich POEM vs. LHM stehen allerdings bislang aus. Trotzdem scheint POEM bereits jetzt bei bestimmten Indikationen zu bevorzugen zu sein. Im Rahmen eines in Würzburg etablierten Konzeptes zur „maßgeschneiderten“ Verfahrenswahl LHM vs. POEM empfehlen wir bei Typ III (spasmodische Form) und anderen hyperkontraktilen Motilitätsstörungen, ggf. auch bei Typ II mit Brustschmerzen (panösophageale Kompression) ein (langstreckiges) POEM, während beim Typ I auch die LHM gewählt werden kann. Bei sigmoidaler Achalasie, insbesondere bei siphonartiger Transformation des ösophgogastralen Übergangs sowie bei simultaner Hiatushernie und simultanem epiphrenischem Divertikel bevorzugen wir weiter die LHM. Beim Revisionseingriff bei Dysphagierezidiv hängt die Verfahrenswahl vom vermuteten Mechanismus (mechanisch vs. funktionell/motorisch) ab.